Logeerformulier Maria Mediatrix

1. Datumgegevens

Datum aanvraag *

Aankomstdatum * Minimaal 24 uur voor aankomst aanvragen.

Vertrekdatum *

Aantal nachten

2. Bewoner die bezoek ontvangt

Voornaam bewoner *

Achternaam bewoner *

Kamernummer bewoner *

Telefoonnummer bewoner

3. Bezoekers gegevens

Meerdere personen aanmelden? Gebruik per persoon een apart formulier.

Voornaam bezoeker *

Achternaam bezoeker *

Geboortedatum bezoeker *

Telefoonnummer bezoeker *

Adres bezoeker *

Relatie tot bewoner *

Andere relatie, namelijk

4. Faciliteiten

Faciliteiten, sleutel, borg en handtekeningen worden door beveiliging of woonbegeleiding op de iPad ingevuld bij aankomst. Laat deze velden leeg bij indienen. Borg is €10 per logeerpas: de bewoner tekent voor de pas, de medewerker voor de kas.

Logeerkamer nummer

Logeerpas

Borg (alleen ter info op PDF)

Borgbedrag (€)

5. Sleutelbeheer

Sleutel uitgegeven

Uitgegeven door

Sleutel ingeleverd

Ingeleverd bij

6. Aanvrager gegevens

Voornaam aanvrager *

Achternaam aanvrager *

Telefoonnummer aanvrager *

E-mail aanvrager

7. Verwerking

Verwerkt door (initialen)

Datum verwerking

Identiteitsdocumenten gecontroleerd *

Aanvullende opmerkingen

8. Instemmingsverklaring

Ik verklaar hierbij dat:

Alle ingevulde gegevens waarheidsgetrouw en volledig zijn
Ik begrijp dat deze gegevens worden gebruikt voor administratieve doeleinden
Ik verplicht mij om wijzigingen in de gegevens direct te melden
Ik akkoord ga met de huisregels van Maria Mediatrix

Ik ga akkoord met bovenstaande verklaring *

9. Ondertekening

Naam ondertekenaar *

Datum ondertekening *

Handtekening *

Teken met uw vinger op het scherm

🏠 Logeerformulier

🏠 Logeerformulier Maria Mediatrix